STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH
w indywidualnej specjalistycznej praktyce lekarskiej
Claudia Baluta-Górecka Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska - Holistica
NIP: 7251793243 REGON: 101512578
adres praktyki: ul. Pustynna 53 lok. R, 93-479 Łódź
e-mail: [email protected] tel.: 730 888 010
Wersja zupełna
obowiązuje od dnia 1 maja 2026 r.
ROZDZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
Niniejsze Standardy Ochrony Małoletnich, zwane dalej „Standardami”, określają zasady ochrony małoletnich przed krzywdzeniem w ramach działalności wykonywanej przez Claudia Baluta-Górecka Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska - Holistica, zwaną dalej „Praktyką”.
Standardy stosuje się do lekarza prowadzącego Praktykę oraz do każdej osoby współpracującej z Praktyką, która z racji swoich zadań może mieć kontakt z małoletnim albo z jego danymi w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, organizacją wizyt lub obsługą zgłoszeń.
Standardy mają zastosowanie do kontaktów odbywających się stacjonarnie, telefonicznie, w formie wideokonsultacji, przez systemy rejestracji i dokumentacji medycznej oraz przez oficjalne kanały komunikacji Praktyki.
Naczelną zasadą wszystkich działań podejmowanych wobec małoletniego jest działanie dla jego dobra, z poszanowaniem godności, intymności, prawa do informacji, prawa do wysłuchania i prawa do bezpieczeństwa.
Standardy stosuje się z uwzględnieniem wieku, stopnia dojrzałości, stanu zdrowia, stanu psychicznego, niepełnosprawności, szczególnych potrzeb komunikacyjnych oraz sytuacji rodzinnej małoletniego.
ROZDZIAŁ II. PODSTAWA PRAWNA I CEL STANDARDÓW
Standardy opracowano w szczególności na podstawie przepisów dotyczących ochrony małoletnich, praw pacjenta, wykonywania działalności leczniczej, wykonywania zawodu lekarza, dokumentacji medycznej, ochrony danych osobowych oraz przeciwdziałania przemocy domowej.
Celem Standardów jest:
zapobieganie krzywdzeniu małoletnich w związku z działalnością Praktyki,
określenie bezpiecznych relacji pomiędzy małoletnim a personelem Praktyki,
ustalenie sposobu reagowania na podejrzenie krzywdzenia małoletniego lub posiadanie informacji o krzywdzeniu,
zapewnienie zgodnego z prawem dokumentowania, przechowywania i monitorowania zgłoszeń oraz interwencji,
uregulowanie zasad ochrony małoletnich w środowisku telemedycznym i w komunikacji elektronicznej.
ROZDZIAŁ III. DEFINICJE
małoletni - osoba, która nie ukończyła 18. roku życia;
Praktyka - Claudia Baluta-Górecka Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska - Holistica;
personel Praktyki - lekarz prowadzący Praktykę oraz każda osoba współpracująca z Praktyką na jakiejkolwiek podstawie, która może mieć kontakt z małoletnim;
opiekun - przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny albo inna osoba uprawniona do reprezentowania małoletniego zgodnie z prawem;
krzywdzenie małoletniego - każde zachowanie lub zaniechanie naruszające dobro małoletniego, w szczególności przemoc fizyczną, psychiczną, seksualną, zaniedbanie, wykorzystywanie, poniżanie, upokarzanie, zastraszanie lub narażanie na niebezpieczeństwo;
teleporada / wideokonsultacja - świadczenie zdrowotne udzielane przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
zdarzenie zagrażające dobru małoletniego - każdą sytuację, która może wskazywać na krzywdzenie małoletniego, zagrożenie jego bezpieczeństwa albo naruszenie Standardów.
ROZDZIAŁ IV. OSOBY ODPOWIEDZIALNE
Za wdrożenie, stosowanie, monitorowanie i okresową ocenę Standardów odpowiada lek. Claudia Baluta-Górecka.
Osobą odpowiedzialną za przygotowanie personelu do stosowania Standardów, przyjmowanie zgłoszeń, prowadzenie rejestru zdarzeń oraz podejmowanie interwencji jest lek. Claudia Baluta-Górecka.
Osobą odpowiedzialną za składanie zawiadomień o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego, zawiadamianie sądu opiekuńczego oraz - jako osoba wykonująca zawód medyczny - wszczynanie procedury „Niebieskie Karty”, jest lek. Claudia Baluta-Górecka.
Jeżeli zgłoszenie dotyczy lekarza prowadzącego Praktykę albo zachodzi konflikt interesów uniemożliwiający bezstronne działanie wewnątrz Praktyki, zgłoszenia dokonuje się bezpośrednio do Policji, prokuratury, sądu opiekuńczego, Rzecznika Praw Pacjenta albo innego właściwego organu.
ROZDZIAŁ V. ZASADY BEZPIECZNYCH RELACJI POMIĘDZY PERSONELEM A MAŁOLETNIM
1. Zasady ogólne
personel traktuje małoletniego z szacunkiem, cierpliwością i empatią,
komunikacja z małoletnim jest dostosowana do jego wieku, stanu zdrowia i możliwości poznawczych,
małoletni ma prawo zadawać pytania, wyrażać swoje obawy i uzyskać zrozumiałą informację,
po ukończeniu 16. roku życia małoletni korzysta z uprawnień do współdecydowania o leczeniu na zasadach wynikających z przepisów prawa,
personel uwzględnia obecność i rolę opiekuna w zakresie wymaganym przez prawo, dobro pacjenta i charakter świadczenia.
2. Zachowania zabronione
stosowanie przemocy fizycznej, psychicznej lub jakiejkolwiek formy upokarzania, ośmieszania, poniżania albo zastraszania,
nawiązywanie relacji prywatnych, emocjonalnych albo seksualnych z małoletnim,
komunikowanie się z małoletnim poza oficjalnymi kanałami Praktyki w celach innych niż ściśle związane z udzielaniem świadczeń lub organizacją wizyty,
kontakt z małoletnim przez prywatne profile w mediach społecznościowych, prywatne komunikatory lub prywatny numer telefonu personelu,
utrwalanie wizerunku, głosu lub treści konsultacji bez podstawy prawnej i bez zachowania zasad bezpieczeństwa informacji,
pozostawianie małoletniego bez informacji o tym, co dzieje się w toku wizyty, o ile przekazanie tej informacji jest możliwe i zasadne medycznie.
3. Zasady dotyczące kontaktu fizycznego i badania
każda czynność badania lub oceny stanu zdrowia jest poprzedzona wyjaśnieniem jej celu i przebiegu, stosownie do wieku małoletniego,
kontakt fizyczny może mieć wyłącznie charakter medycznie uzasadniony, profesjonalny i ograniczony do niezbędnego zakresu,
w razie potrzeby badania małoletniego dąży się do obecności opiekuna lub innej osoby uprawnionej, chyba że przepisy prawa lub dobro pacjenta uzasadniają inny sposób postępowania,
w sytuacji świadczeń udzielanych zdalnie personel nie żąda udostępniania obrazu ciała małoletniego ponad zakres niezbędny do udzielenia świadczenia i nie prosi o wykonanie czynności naruszających jego intymność, jeżeli nie jest to bezwzględnie konieczne oraz zgodne z prawem i dobrem pacjenta.
ROZDZIAŁ VI. ZASADY BEZPIECZNYCH RELACJI POMIĘDZY MAŁOLETNIMI
Praktyka nie organizuje grupowych zajęć, czatów ani wspólnych przestrzeni online dla małoletnich pacjentów. Kontakty pomiędzy małoletnimi w ramach działalności Praktyki mają charakter incydentalny.
W razie kontaktu pomiędzy małoletnimi w związku z działalnością Praktyki zabronione jest w szczególności wzajemne obrażanie, wyśmiewanie, przemoc, groźby, utrwalanie lub udostępnianie wizerunku bez zgody oraz ujawnianie danych o zdrowiu innego pacjenta.
Personel reaguje na zauważone przejawy przemocy, ośmieszania, cyberprzemocy albo naruszania prywatności pomiędzy małoletnimi.
ROZDZIAŁ VII. SZCZEGÓLNE ZASADY OCHRONY MAŁOLETNICH W TELEMEDYCYNIE I W KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
Świadczenia zdrowotne dla małoletnich są organizowane i udzielane z wykorzystaniem oficjalnych, zabezpieczonych kanałów komunikacji stosowanych przez Praktykę, w szczególności systemów rejestracji i dokumentacji medycznej, służbowego telefonu oraz służbowej poczty elektronicznej.
Przed rozpoczęciem świadczenia zdalnego lekarz weryfikuje tożsamość małoletniego oraz opiekuna, a także uprawnienie opiekuna do działania w imieniu małoletniego, w szczególności na podstawie danych identyfikacyjnych, pytań weryfikacyjnych, dokumentacji medycznej, a w razie potrzeby - przez okazanie dokumentu tożsamości do wglądu podczas połączenia wideo.
W dokumentacji medycznej odnotowuje się formę świadczenia, zastosowany kanał komunikacji oraz obecność opiekuna lub podstawę działania bez jego obecności.
Małoletni i opiekun są informowani o konieczności zapewnienia warunków prywatności po swojej stronie, w szczególności używania urządzenia w miejscu umożliwiającym swobodną i poufną rozmowę.
Praktyka nie prowadzi konsultacji medycznych przez prywatne profile w mediach społecznościowych. Media społecznościowe Praktyki mają wyłącznie charakter informacyjny i promocyjny.
Nagrywanie konsultacji przez personel nie jest dopuszczalne, chyba że obowiązek taki wynika z przepisów prawa albo istnieje odrębna, ważna podstawa prawna. Praktyka nie utrwala materiałów audio-wideo z konsultacji wyłącznie dla celów organizacyjnych.
W razie braku możliwości wiarygodnego ustalenia tożsamości, braku możliwości potwierdzenia roli opiekuna albo w razie warunków uniemożliwiających bezpieczne przeprowadzenie konsultacji lekarz odmawia realizacji świadczenia zdalnego albo przerywa je i proponuje bezpieczny sposób dalszego postępowania.
Jeżeli w trakcie teleporady pojawia się podejrzenie, że małoletni nie może swobodnie mówić, jest kontrolowany przez osobę trzecią albo znajduje się w sytuacji zagrożenia, lekarz dostosowuje sposób komunikacji do okoliczności, ocenia ryzyko i podejmuje interwencję odpowiednią do sytuacji.
Zasady korzystania z urządzeń elektronicznych z dostępem do sieci Internet
Praktyka nie udostępnia małoletnim urządzeń ani sieci Internet do samodzielnego korzystania w swojej siedzibie.
Linki do konsultacji, dane logowania i inne informacje dostępowe nie mogą być udostępniane osobom nieuprawnionym.
W kanałach prowadzonych przez Praktykę zabronione jest przesyłanie treści obraźliwych, pornograficznych, przemocowych, naruszających dobra osobiste lub ujawniających dane o zdrowiu innej osoby.
Jeżeli personel uzyska informację o treściach szkodliwych lub zagrożeniach w sieci dotyczących małoletniego, dokumentuje to i podejmuje działania odpowiednie do charakteru zagrożenia.
ROZDZIAŁ VIII. ZASADY REKRUTACJI I DOPUSZCZANIA OSÓB DO KONTAKTU Z MAŁOLETNIMI
Przed dopuszczeniem osoby do pracy lub współpracy związanej z kontaktem z małoletnimi Praktyka dokonuje weryfikacji wymaganej przez przepisy prawa, w szczególności przez uzyskanie informacji z Rejestru Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym z dostępem ograniczonym oraz odpowiednich informacji z Krajowego Rejestru Karnego albo oświadczeń przewidzianych przepisami.
W przypadku osób mających obywatelstwo inne niż polskie albo zamieszkujących w ostatnich 20 latach także w innych państwach stosuje się dodatkowo wymagania dotyczące informacji z rejestrów karnych państw obcych lub oświadczeń zastępczych.
Każda osoba dopuszczona do kontaktu z małoletnimi potwierdza zapoznanie się ze Standardami oraz zobowiązuje się do ich przestrzegania.
Dokumenty dotyczące weryfikacji i przygotowania personelu przechowuje się w sposób poufny, zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych.
ROZDZIAŁ IX. PRZYGOTOWANIE PERSONELU DO STOSOWANIA STANDARDÓW
Przed rozpoczęciem wykonywania zadań mogących wiązać się z kontaktem z małoletnim osoba współpracująca z Praktyką jest zapoznawana ze Standardami, zasadami poufności, podstawowymi symptomami krzywdzenia małoletnich oraz sposobem zgłaszania zdarzeń.
Przygotowanie personelu obejmuje również omówienie specyfiki ochrony małoletnich podczas teleporad, zasad weryfikacji tożsamości i roli opiekuna, zasad bezpiecznej komunikacji elektronicznej oraz podstaw procedury „Niebieskie Karty”.
Zapoznanie ze Standardami i szkolenie dokumentuje się podpisanym oświadczeniem, wiadomością e-mail potwierdzającą zapoznanie, listą obecności albo inną trwałą formą dokumentacji.
ROZDZIAŁ X. ZASADY I PROCEDURA INTERWENCJI W SYTUACJI PODEJRZENIA KRZYWDZENIA MAŁOLETNIEGO
1. Źródła informacji o możliwym krzywdzeniu
wypowiedź małoletniego,
informacja od opiekuna, osoby bliskiej, szkoły, innego podmiotu leczniczego albo świadka,
obserwacja zachowania, relacji rodzinnych lub stanu psychicznego małoletniego,
widoczne obrażenia, zaniedbanie, oznaki przemocy, objawy lęku, silnego stresu, zachowań autoagresywnych lub seksualizacji nieadekwatnej do wieku,
okoliczności ujawnione w trakcie teleporady, w tym sygnały wskazujące na kontrolę rozmowy przez osobę trzecią.
2. Działania niezwłoczne
Osoba, która powzięła podejrzenie krzywdzenia małoletniego, dokumentuje dostępne informacje i niezwłocznie przekazuje je osobie odpowiedzialnej wskazanej w Rozdziale IV.
Jeżeli istnieje bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia małoletniego, należy niezwłocznie wezwać pomoc pod numerem 112 albo skierować małoletniego do właściwej jednostki udzielającej pomocy doraźnej, a następnie podjąć dalsze czynności prawne.
Rozmowę z małoletnim prowadzi się w miarę możliwości w warunkach zapewniających poczucie bezpieczeństwa, z poszanowaniem godności, bez wywierania presji i bez sugerowania odpowiedzi.
3. Kwalifikacja dalszego działania
w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego - składa się zawiadomienie do Policji lub prokuratury,
w przypadku zagrożenia dobra małoletniego niewymagającego niezwłocznego zawiadomienia o przestępstwie - rozważa się zawiadomienie sądu opiekuńczego o potrzebie wglądu w sytuację małoletniego,
w przypadku podejrzenia przemocy domowej lekarz, jako osoba wykonująca zawód medyczny, może wszcząć procedurę „Niebieskie Karty” przez wypełnienie formularza „Niebieska Karta - A”,
w przypadku potrzeby zabezpieczenia stanu zdrowia małoletniego udziela się niezbędnej pomocy medycznej i wydaje - gdy zachodzą podstawy - zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej według aktualnego wzoru określonego w przepisach.
4. Zasady kontaktu z opiekunem
Co do zasady opiekun jest informowany o zdarzeniu i planowanych działaniach, chyba że z okoliczności wynika, iż może być osobą stosującą przemoc albo poinformowanie go mogłoby zagrozić bezpieczeństwu małoletniego.
Jeżeli podejrzenie dotyczy osoby obecnej podczas konsultacji zdalnej, lekarz podejmuje działania z uwzględnieniem realiów sytuacji, bezpieczeństwa małoletniego i możliwości skutecznego kontaktu z właściwymi służbami.
ROZDZIAŁ XI. PLAN WSPARCIA MAŁOLETNIEGO PO UJAWNIENIU KRZYWDZENIA
Po ujawnieniu krzywdzenia albo po uzyskaniu wiarygodnej informacji o krzywdzeniu ustala się plan wsparcia małoletniego adekwatny do zakresu działalności Praktyki, potrzeb zdrowotnych małoletniego oraz podjętych działań ochronnych.
Plan wsparcia może obejmować w szczególności: ocenę pilności interwencji medycznej i psychiatrycznej, wskazanie pilnej pomocy kryzysowej, kontakt z opiekunem niebędącym sprawcą, przekazanie informacji o dostępnych formach pomocy, skierowanie do odpowiedniego podmiotu leczniczego lub psychologicznego, a także współdziałanie z organami i instytucjami uprawnionymi do ochrony małoletniego.
Plan wsparcia dokumentuje się w dokumentacji medycznej albo w dokumentacji wewnętrznej zdarzenia, z zachowaniem zasady minimalizacji danych i tajemnicy zawodowej.
ROZDZIAŁ XII. DOKUMENTOWANIE ZDARZEŃ I ZASADY PRZECHOWYWANIA
Każde zgłoszenie, podejrzenie krzywdzenia, naruszenie Standardów oraz podjęta interwencja są dokumentowane.
Dokumentacja wewnętrzna obejmuje w szczególności kartę zgłoszenia oraz rejestr zdarzeń związanych z podejrzeniem krzywdzenia lub krzywdzeniem małoletnich.
Dokumenty związane ze zgłoszeniami i interwencjami przechowuje się w sposób zapewniający poufność, integralność i dostęp wyłącznie osobom upoważnionym.
Jeżeli informacje dotyczące zdarzenia mają znaczenie dla procesu diagnostyczno-terapeutycznego, odnotowuje się je również w dokumentacji medycznej w zakresie niezbędnym i zgodnym z przepisami.
ROZDZIAŁ XIII. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH I POUFNOŚĆ
Przetwarzanie danych osobowych w związku ze stosowaniem Standardów odbywa się zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, prawach pacjenta oraz zasadami tajemnicy lekarskiej.
Dostęp do informacji o zdarzeniu, zgłoszeniu lub interwencji mają wyłącznie osoby, które muszą znać te informacje w związku z wykonywaniem swoich obowiązków albo na podstawie przepisów prawa.
Przekazywanie danych organom i instytucjom następuje wyłącznie w granicach podstawy prawnej i w zakresie niezbędnym do ochrony małoletniego albo realizacji obowiązków prawnych.
ROZDZIAŁ XIV. UDOSTĘPNIANIE STANDARDÓW
Standardy udostępnia się na stronie internetowej Praktyki oraz w lokalu Praktyki w wersji zupełnej i w wersji skróconej przeznaczonej dla małoletnich.
Jeżeli kontakt z pacjentem odbywa się wyłącznie zdalnie albo przeważająco zdalnie, informację o dostępności Standardów przekazuje się także w toku rejestracji, w komunikacji elektronicznej albo na żądanie pacjenta lub opiekuna.
Wersja skrócona zawiera informacje istotne dla małoletnich i stanowi Załącznik nr 13 do niniejszych Standardów.
ROZDZIAŁ XV. MONITORING, PRZEGLĄD I AKTUALIZACJA STANDARDÓW
Standardy podlegają ocenie nie rzadziej niż raz na 2 lata oraz każdorazowo w razie zmiany przepisów prawa, zmiany modelu działalności Praktyki lub ujawnienia potrzeby ich uzupełnienia.
Wnioski z oceny Standardów dokumentuje się pisemnie. Do monitorowania mogą być wykorzystywane ankiety, analiza zgłoszeń, analiza przypadków i uwagi personelu.
Rejestr zmian wprowadzonych do Standardów stanowi Załącznik nr 12.
ROZDZIAŁ XVI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Niniejsze Standardy wchodzą w życie z dniem ………………… 2026 r.
Załączniki stanowią integralną część Standardów.
........................................................
lek. Claudia Baluta-Górecka
ZAŁĄCZNIK NR 1
Oświadczenie o niekaralności i o zapoznaniu się ze Standardami
Ja, niżej podpisany/podpisana ........................................................................................................,
nr PESEL ....................................................................................................................................,
oświadczam, że:
nie byłem/am skazany/a za przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności ani za przestępstwa popełnione z użyciem przemocy na szkodę małoletniego,
nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne ani dyscyplinarne w powyższym zakresie,
zapoznałem/am się ze Standardami Ochrony Małoletnich obowiązującymi w Claudia Baluta-Górecka Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska - Holistica i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
miejscowość i data: .....................................................................
czytelny podpis: ...........................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 2
Oświadczenie o państwie lub państwach zamieszkania w ciągu ostatnich 20 lat
Ja, niżej podpisany/podpisana ........................................................................................................,
nr PESEL ....................................................................................................................................,
oświadczam, że:
nie zamieszkiwałem/am w ostatnich 20 latach w innych państwach niż Rzeczpospolita Polska i państwo obywatelstwa,
zamieszkiwałem/am w ostatnich 20 latach w innych państwach niż Rzeczpospolita Polska i państwo obywatelstwa, a mianowicie: ....................................................................................................................................................
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
miejscowość i data: .....................................................................
czytelny podpis: ...........................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 3
Oświadczenie w przypadku braku informacji z rejestru karnego
Ja, niżej podpisany/podpisana ........................................................................................................,
nr PESEL ....................................................................................................................................,
oświadczam, że prawo w państwie obywatelstwa ........................................................................ oraz w państwie, w którym zamieszkiwałem/am ........................................................................ nie przewiduje sporządzenia informacji z rejestru karnego albo nie prowadzi się takiego rejestru.
Oświadczam ponadto, że nie byłem/am prawomocnie skazany/a za czyny odpowiadające przestępstwom określonym w przepisach wymagających weryfikacji osoby dopuszczanej do kontaktu z małoletnimi oraz że nie wydano wobec mnie zakazu wykonywania działalności związanej z leczeniem małoletnich lub opieką nad nimi.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
miejscowość i data: .....................................................................
czytelny podpis: ...........................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 4
Karta zgłoszenia podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletniego
Dotyczy małoletniego (imię i nazwisko, data urodzenia):
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Osoba zgłaszająca (imię i nazwisko, rola, dane kontaktowe):
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Źródło wiedzy lub informacji o zdarzeniu:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Data i forma zgłoszenia:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Opis okoliczności, wypowiedzi małoletniego, obserwacji lub innych faktów:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dane dotyczące potencjalnej osoby stosującej przemoc lub stwarzającej zagrożenie:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Podjęte działania niezwłoczne:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Decyzja co do dalszych działań (Policja / prokuratura / sąd opiekuńczy / Niebieska Karta / inne):
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Osoba przyjmująca zgłoszenie:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 5
Rejestr zdarzeń podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletnich
Lp.
Dane małoletniego
Data i opis zdarzenia
Osoba interweniująca
Podjęte działania / zawiadomione podmioty
Uwagi
ZAŁĄCZNIK NR 6
Oświadczenie o poufności
Ja, niżej podpisany/podpisana ........................................................................................................,
oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z zasadami ochrony danych osobowych, tajemnicy lekarskiej oraz Standardami Ochrony Małoletnich obowiązującymi w Claudia Baluta-Górecka Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska - Holistica.
Zobowiązuję się do zachowania poufności informacji powziętych w związku ze zgłoszeniami i interwencjami dotyczącymi małoletnich oraz do przetwarzania danych wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji obowiązków.
miejscowość i data: .....................................................................
czytelny podpis: ...........................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 7
Pomocniczy wzór zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
Miejscowość, dnia ........................................
Zawiadamiający: Claudia Baluta-Górecka Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska - Holistica
adres do korespondencji: ul. Pustynna 53 lok. R, 93-479 Łódź
Prokuratura Rejonowa / Komenda Policji właściwa dla miejsca zdarzenia
Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego
Niniejszym zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego:
................................................................................................................................................................................
Uzasadnienie:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Osobą mogącą udzielić dalszych informacji jest:
................................................................................................................................................................................
podpis osoby upoważnionej: ...........................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 8
Pomocniczy wzór wniosku o wgląd w sytuację małoletniego
Miejscowość, dnia ........................................
Sąd Rejonowy ........................................ Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca: Claudia Baluta-Górecka Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska - Holistica
adres do korespondencji: ul. Pustynna 53 lok. R, 93-479 Łódź
Uczestnicy postępowania: ........................................................................................................
Wniosek o wgląd w sytuację małoletniego i wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych
Wnoszę o wgląd w sytuację małoletniego:
................................................................................................................................................................................
Uzasadnienie:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
podpis osoby upoważnionej: ...........................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 9
Skrócona procedura postępowania w przypadku przemocy domowej / „Niebieskiej Karty”
Jeżeli istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej wobec małoletniego, lekarz - jako osoba wykonująca zawód medyczny - może wszcząć procedurę „Niebieskie Karty” przez wypełnienie formularza „Niebieska Karta - A”.
Rozmowę prowadzi się z poszanowaniem godności i bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy. W przypadku małoletniego uwzględnia się obecność opiekuna, chyba że to on może być sprawcą przemocy lub jego obecność zagraża dobru małoletniego.
Po wszczęciu procedury przekazuje się formularz do właściwego miejscowo zespołu interdyscyplinarnego.
W razie potrzeby lekarz udziela niezbędnej pomocy medycznej oraz - gdy istnieją ku temu podstawy - wystawia zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej według aktualnego wzoru określonego przez Ministra Zdrowia.
Procedura „Niebieskiej Karty” jest niezależna od zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa i nie wyłącza obowiązku zawiadomienia Policji lub prokuratury, gdy zachodzą ku temu podstawy.
W Praktyce przechowuje się aktualne wzory formularzy „Niebieska Karta” wynikające z przepisów powszechnie obowiązujących.
ZAŁĄCZNIK NR 10
Wykaz telefonów i miejsc pomocy
Nazwa / rodzaj pomocy
Dane kontaktowe
Numer alarmowy
112
Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży
116 111
Dziecięcy Telefon Zaufania Rzecznika Praw Dziecka
800 12 12 12
Telefon dla rodziców i nauczycieli w sprawie bezpieczeństwa dzieci
800 100 100
Niebieska Linia
800 120 002
Linia Pomocy Pokrzywdzonym
+48 222 309 900
ZAŁĄCZNIK NR 11
Ankieta monitorująca stosowanie Standardów
Pytanie
Tak
Nie
Czy znasz Standardy Ochrony Małoletnich obowiązujące w Praktyce?
Czy znasz procedurę zgłaszania zdarzeń zagrażających małoletnim?
Czy potrafisz rozpoznawać podstawowe symptomy krzywdzenia małoletnich?
Czy wiesz, jak reagować w sytuacji podejrzenia krzywdzenia małoletniego?
Czy znasz zasady ochrony małoletnich podczas teleporad i komunikacji elektronicznej?
Czy masz uwagi lub propozycje zmian do Standardów?
Miejsce na dodatkowe uwagi:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ZAŁĄCZNIK NR 12
Rejestr zmian wprowadzonych do Standardów
Data
Zakres zmiany
Uwagi
Podpis
ZAŁĄCZNIK NR 13
Wersja skrócona dla małoletnich
Cześć! Korzystasz z pomocy medycznej w Holistica. Chcemy, żebyś czuł/a się bezpiecznie - także podczas wizyty online albo rozmowy telefonicznej.
Masz prawo wiedzieć, co się dzieje podczas wizyty i po co lekarz zadaje pytania.
Masz prawo mówić, jak się czujesz, czego się boisz i czego nie rozumiesz.
Jeżeli masz 16 lat lub więcej, masz prawo współdecydować o leczeniu na zasadach wynikających z prawa.
Możesz poprosić o prostsze wyjaśnienie albo o powtórzenie informacji.
Lekarz i osoby współpracujące z Praktyką muszą odnosić się do Ciebie z szacunkiem i nie mogą Cię wyśmiewać, zawstydzać, straszyć ani obrażać.
Nikt z Praktyki nie powinien pisać do Ciebie prywatnie w mediach społecznościowych ani proponować prywatnych kontaktów poza sprawami medycznymi.
Wizyta online powinna odbywać się w możliwie spokojnym i prywatnym miejscu. Jeżeli nie możesz swobodnie mówić, spróbuj to zasygnalizować lekarzowi.
Jeżeli ktoś robi Ci krzywdę, grozi Ci, bije Cię, wykorzystuje, krzyczy na Ciebie albo boisz się wrócić do domu - powiedz o tym lekarzowi. Możesz też zadzwonić pod numer 116 111 albo 800 12 12 12. W sytuacji nagłej dzwoń pod 112.
Jeśli coś w zachowaniu lekarza albo innej osoby z Praktyki jest dla Ciebie nie w porządku, możesz to zgłosić Ty albo Twój opiekun.
Kontakt do Praktyki: [email protected], tel. 730 888 010